性早熟是以青春期特征在儿童时期提早出现为特征的儿童性及生长发育表现异常的内分泌疾病。临床中把女孩8 岁以前、男孩9 岁以前出现第二性征发育归属为性早熟。性早熟的发病率粗略估计在0.38%~1.96%左右,其中女孩的患病率约为男孩的1.5~16.7倍。近年来,其发病呈进一步上升趋势。从生理病理方面来讲,性早熟会使儿童的骨龄发育提前,骨骺提前闭合,生长期缩短,成年后的最终身高受影响,严重者会导致矮小症。美国一项研究发现,性早熟的女孩,以后患乳腺癌和子宫癌的风险会大大增加。从社会心理方面来讲,由性发育所引起的心态上的改变,也会给儿童造成额外的心理负担,甚至引发儿童早期性行为或青少年性犯罪等社会问题。性早熟的治疗目的包括临床和心理的多个方面,其中最受关注的是由于性激素的过早作用而导致成年身高的损失(儿童期过多生长、成年矮身材)、女童对月经来潮的不适应以及精神心理问题等。短期治疗目标是延缓第二性征的发展、女孩月经来潮和治疗潜在的原发病变,长期目标是增加成年后最终身高和保持心理发育正常 。家长应该留心观察孩子是否有过早出现第二性征情况的发生,如发现类似问题,应及时去医院就诊,性早熟治疗的时间越早效果越好。1 早发现早治疗很重要在门诊中,曾经碰到一个14岁的患儿,因反复腹痛数月就诊,查体中发现该患儿有少许胡须、喉结发育、睾丸和阴茎明显增大,身高却只有155cm,查骨龄片显示骨骺线已完全闭合,只能遗憾告知家长该患儿最终身高不会超过160cm,而大他两岁的哥哥身高已174cm,骨龄片显示仍有生长空间。追问病史,其实早在他不到8岁的时候家长就已发现有睾丸增大,只是一直没有引起足够的重视。在门诊中,因家长不够重视而延误治疗的病例不在少数。2 性早熟目前应用的西医治疗手段外周性性早熟的治疗主要是对症及病因治疗,按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。中枢性性早熟60 年代起采用孕激素类药物或抗雄激素类药物,此类药物长期应用可引发体重增加,轻度的高血压,产生肝脏的损害,在控制骨骺的愈合过程中疗效不甚满意,故在改善成年终身高上疗效不满意。80 年代以来,国外开始采用促性激素释放激素类似物( GnRHa) 治疗后,患儿的生长发育、心理,激素、辅助检查和体质指标都有所改善,是目前公认的有效的治疗方法。但此类药物作用过强,一般患儿应用3-6 个月后会出现生长轴受抑制,身高减慢甚至停止增长,需同时注射生长激素,部分随访报道还有成年致多囊卵巢综合症。对于临床上大量病情比较轻、处于早、中期的性早熟患儿不主张采用过于积极的西药治疗。3 中医药治疗性早熟有一定优势中医药辨治儿童性早熟,疗效肯定,副作用少,价格低廉,具有独特的优势。同时嘱咐家长需注意纠正生活及饮食的不良习惯,均能取得较好疗效。研究已证实,所用的中药可在神经内分泌调节及基因表达的水平调整下丘脑一垂体的促性腺功能及促生长功能。中医中药在临床治疗中具有显著疗效且副作用小,在这方面承载着很大的希望。同时要认识到,性早熟的辨证分型为临床中对部分性性早熟、中枢性性早熟的早期或非快速进展型的特发性性早熟采用单纯中医药辨证或专方专药治疗疗效较好,但对于特发性性早熟的严重类型,如月经初潮后,乳房发育达到Tanner 分期Ⅲ 期以上,骨龄在短期快速超前的快速进展者,单用中药控制效果较差。临床上正确采用中医、中西医结合或西医方案治疗,要求正确及时判断患儿病情的轻重,除掌握患儿的中医证候、准确辨证外,需动态观察患儿性征Tanner 分期,结合骨龄、子宫及卵巢的发育程度、性激素水平等。
王某,男,12 岁,因反复清嗓声、眨眼、挤眉、耸肩、肢体抖动及口中异声1年余,加重1个月就诊。患儿于1年前感冒后出现清嗓声、喉中时有痰,反复发作,家长带至当地医院就诊,认为是过敏性咽炎,予抗过敏及利咽治疗,症状无明显好转,家长未予足够重视。随后患儿出现频繁眨眼、挤眉、噘嘴、摇头、耸肩、肢体抖动等症状,上课期间经常因口中异声受到老师批评,注意力不集中,学习成绩略有下降,常因精神紧张或家长责骂后症状加重。遂到南京市儿童医院就诊,做脑电图、CT 等检查均未见异常,诊断多发性抽动症,口服赖氨酸-B 12合剂、泰必利治疗2 月余,症状明显减轻。1个月前患儿因受凉感冒后症状再次加重,家长为求根治遂转中医院就诊。就诊时患儿上述症状时有发作,性情急躁易怒,精神较为紧张,多次询问医生自己是否得了可怕的怪病,讲话时肢体动作较多,不时起来走动,食欲不振,夜寐欠安,大便干燥。查体:形体偏瘦,面色潮红,手足心热,舌质红、苔少有花剥、脉弦细略数。辨证属肝肾阴虚、肝阳上亢、虚实夹杂之证,治宜滋补肝肾、平肝潜阳、息风止痉。药用:钩藤、生地、白芍、当归、枸杞子、葛根、山药、甘草等,7剂,每日1剂,分2次服。并反复告之患儿他的身体并没有得了奇怪的病,也不是什么大病,只要配合吃药就能很快好起来,同时与家长沟通,生活中勿打骂责罚孩子,多表达关怀之情,还需要避免长时间看电脑、玩游戏;生活作息规律,饮食清淡,少吃油炸及辛辣刺激食物等。服药7剂后患儿症状有减轻,继续服药14剂后有明显好转,之后随证加减连服3个月症状基本消失,后随访半年未复发。
发热是儿童中非常常见的问题,是儿科门诊最常见的主诉之一。家长们最纠结的就是宝宝发热需要捂着出汗还是少穿散热?发热一定要吃退热药还是物理降温更好?发热一定要打针还是能吃药就不打针?还有的家长经常会问,医生,你还有不吃药不打针就能退热的小妙招吗?一、发热到底捂着好还是晾着好?有人说应该捂着出出汗就好了,有人说别捂着,晾着点儿能降温,听着好像都有道理,却又互相矛盾着,那到底该怎么做?在回答这个问题之前,我们必须先了解下发热的机制和发热的过程。发热的机制:人体的体温是通过体温中枢控制的。正常情况下人体的产热和散热保持着动态平衡,体温设定在36-37℃之间,人体生病时,许多致热原和致热因素引起机体产热增加、散热减少,使体温上升,引起发热。人体发热的过程一般会分为三个阶段:体温上升期、高温平衡期和体温下降期。在发热的过程中到底是捂着还是晾着要根据不同的阶段来取决。体温上升期:当机体受到感染时,体温调节中枢会自己调高,以保护自己,身体接收大脑的信号会主动升高体温,通过神经、激素和肌肉的调节,让身体通过寒战来产热,同时通过收缩皮肤血管来减少散热。这时四肢循环会变差,产生手脚冰冷的状况,甚至有畏寒的情形。这个时候应该给宝宝捂一捂,帮宝宝穿盖多一些,并让他多喝些温水,帮助体温上来,以减轻宝宝的痛苦。反之,如果这个时候晾着,宝宝就需要更多的寒战来产生热量。特别提醒家长,在这个阶段千万不能晾着和物理降温,这样做反而会让宝宝更不舒服。高温平衡期:一旦体温升高到设定点,寒战会减少,皮肤血管也不会继续收缩,四肢会变成温热,也不会有寒冷的感觉。这时产热和散热就会维持一个平衡。这个阶段宝宝体温快速攀升,维持在较高的温度,这时皮肤摸起来很烫,许多家长们为了让宝宝快点出汗而为其添加更多衣服,却容易让宝宝体温更高,身体不适感增加,严重时会导致捂热综合征!这时家长们应该晾一晾宝宝,为其脱去身上多余的衣物,保持室内通风,同时也要让宝宝多摄取些温开水。体温下降期:当烧过一段时间,病情被控制或服用退烧药之后,体温设定点会重新被调低。当实际温度高于设定温度时,身体又会接收大脑的信号主动散热,启动出汗这些散热方式,以减少产热,增加散热。这时家长们应该帮宝宝减衣减被,增加散热,帮助他降温,同时帮宝宝擦去身上的汗水,以避免汗水阻塞毛孔,阻碍宝宝降温。如果此时还捂,热量散发不出去,体温就难以恢复正常。很多人都在说,确实是捂出一身汗后就感觉好了啊,但其实是因为下调了设定的温度,才启动了出汗等退热机制,所以不是因为出汗才退热了,而是因为需要退热了才会出汗。二、关于药物退热与物理降温面对发热,很多家长都比较纠结到底要不要吃退热药?到底物理降温好还是药物退热好?是口服退热药好还是打针好?1、药物退热:发热很多时候是由于自限性病毒感染所致,对于要不要用退热药,却也经常会成为一个让儿科医生头痛的难题。什么情况下需要用退热药物?医生一般会建议家长当患儿出现以下表现的时候,可以选用退热药物:①当发热的患儿表现出头晕、头痛、四肢酸痛等各种不舒适,或是烦躁不安、易激惹或疲倦乏力、情绪低落的时候,可考虑使用退热药;②当家长对患儿发热的问题感到很紧张感或很恐惧的时候,而且患儿肛温在39.0℃或以上时,可考虑酌情使用退热药;③当患儿肛温在39.0℃或以上,又不能有效评估患儿有无不适时,可考虑酌情使用退热药。到底怎么选用退热药?大多指南的共识是:<3个月的小婴儿发热建议采用物理降温方法为主,退热药多适用于3个月以上的患儿。有使用退热药适应证时,应选择毒性低、不良反应明确且少、患儿易接受剂型的退热药。口服药物与塞肛药物的作用时间、退热效果和副作用等都没有明显差别,能接受口服者尽量选择口服。如果有严重呕吐、小孩拒绝吃药等情形时,可考虑使用肛门塞剂。目前认为最适合儿童使用的退热药还是布洛芬和对乙酰氨基酚。退热针剂可以用吗?一般情况下不推荐儿童使用退热的针剂。建议尽量避免给儿童肌肉注射给药,因为这种给药途径可引起注射部位红肿、疼痛,使用不当甚至有可能造成患儿臀部肌肉萎缩,重复的肌肉注射还可能造成患儿焦虑和恐惧等而导致不配合医生的治疗。2、物理降温:现在越来越多的家长逐渐认识到退热药物的副作用,很多妈妈都对物理降温情有独钟。家庭常用的物理降温方法一般有酒精擦浴、冰枕降温或温水擦浴三种办法,那么,哪种方法最适合宝宝呢?酒精擦浴是以前人们常用的退热方法,但是现在不提倡给宝宝用这种方法,用酒精擦拭宝宝的身体,会造成孩子皮肤快速舒张及收缩,对宝宝刺激大,另外还有可能造成小宝宝酒精中毒。用冰枕或冰敷额头方式退烧,是许多家长经常采用的。但六个月以内的孩子不宜使用这种方式,因为小宝宝易受外在温度影响,使用冰枕会导致温度下降太快,让宝宝难以适应。另外,宝宝发烧时全身的温度都升高,局部的冰敷只能有局部降温作用。温水擦浴就是用37℃左右的温水毛巾擦孩子的四肢和前胸后背。使皮肤的高温(约39℃)逐渐降低,让宝宝觉得比较舒服。这时还可以再用稍凉的毛巾(约25℃)擦拭额头脸部。目前温水擦浴是公认比较好的物理降温方法。需要注意的是:如果在进行降温处理时,宝宝再次有手脚发凉、全身发抖、口唇发紫等寒冷反应,再次处于体温上升期的时候,要立即停止物理降温。这时用冷水给孩子擦澡,企图通过散热来退烧,不但无效,反而让孩子发抖寒战,非常痛苦,所以必须先用退热药物,降低设定温度,这时再辅助物理散热,体温才会真正降下来。三、中医退热小妙招近年来,中医退热也越来越受到广大家长的欢迎。中医认为体内气机不畅、内外不通,致使人体不能像正常情况下那样内外通调,阳气被郁闭在体内,从而化成热和火。(一)、中药泡脚藿香、荆芥、防风、艾叶、干姜等打成粉,纱布包好,在体温上升期,手脚冰凉的时候用可防止体温上升,在高温维持期也有助于发汗退热。(二)、中医按摩退热1、可选用推攒竹、揉太阳、清天河水3种手法进行按摩治疗。风寒感冒者加推三关,风热感冒者加推脊柱。推攒竹:两眉中间至前发际成一直线。方法患儿坐位或仰卧位,家长两拇指自下而上交替直推,推30~50次。揉太阳:眉后凹陷处。方法患儿坐位或仰卧位,家长两拇指外侧自前向后直推,推30~50次。再用中指端向耳方向揉该穴,揉30~50次。清天河水:前臂正中,自掌后腕横纹中点至肘窝成一直线。方法患儿坐位或仰卧位,家长用一手握住患儿四指,使患儿掌面与前臂掌侧向上,另一手食指、中指罗纹面并拢,蘸水自手掌内劳宫穴经掌后腕横纹中点至肘窝止,呈单方向推100~200次左右。推三关:前臂外侧缘,自腕横纹至肘横纹成一直线。方法患儿坐位或仰卧位,家长一手握持手,另一手以拇指外侧面或食指、中指指腹自腕横纹推向肘,推100~500次。如果体温较高,用上面的方法推完后,再加一个手法,用食指和中指从孩子的颈椎向下沿着脊椎骨一直推到孩子尾骨,这个推的力度要稍微大一些,推5-10次。2、穴位点按退热:人体上有几个退热的特效穴位,它们是大椎、合谷、外关,退热效果立竿见影,我们可以称它们为身体里的“安乃近”。大椎在项部后正中线上,第7颈椎棘突下凹陷处。合谷在手的虎口附近,取穴的时候你把5个手指并拢伸直,拇指和食指掌骨之间便有一块肌肉隆起,隆起的肌肉的顶端便是合谷。外关在手前臂的背侧,腕横纹上2寸。取穴的时候,在腕背横纹中点往上取2指就是,是解表退热的要穴。先用拇指与食指用力掐按大椎,每隔5秒钟放松一两秒钟,再用力掐按,再放松,如此进行3分钟左右。再把拇指放在大椎上,用拇指肚用力点按大椎,按一下松一下,再按一下再松一下,如此反复2分钟。再用拇指和食指捏住大椎,用力捏按3分钟左右。再用拇指和食指反复捏按合谷3分钟左右,然后用中指叩击外关两三分钟,每分钟叩击约200下。再用拇指用力掐按外关两三分钟。这一套按摩方法,每天做2~3次,一般2天左右便能彻底退热。最后要嘱咐大家的就是在推拿之前最好是让孩子先多喝点温热水,有助于推拿打通脉络发汗散热。四、小结退热处理属对症治疗,治标不治本,有时用药退热会掩盖疾病的症状而影响诊断,故处理不明原因发热的患儿时需慎重。另外,退热药不能有效预防热性惊厥的发生,也不可作为热性惊厥的预防性使用。现有的研究显示,发热的程度不能预测疾病的严重程度,退热药不能有效地缩短发热的病程,其退热效果也不能用来鉴别发热的病因是细菌感染还是病毒感染。如果退热药效果不理想,应该积极寻找导致发热的病因,对因治疗更重要。